“Xəstənin ilkin xəstəxanadan çıxarılması, bütün cavablar təqdim edilsə də, təkrar sorğular və təqiblər səbəbindən dörd gün gecikdi. Gecikmə dövründə xəstənin vəziyyəti təəssüf ki, yenidən pisləşdi. Yeni infeksiyalar və ağırlaşmalar inkişaf etdi və xəstəxanada müalicə davam etməli oldu. İlk yekun hesab 1.63 crore ₹ dəyərində idi. Gecikmə ilə bu məbləğ 2.11 crore ₹ -ə çatdı, lakin təsdiq edilmiş məbləğ hər iki dəfə 85 lakh ₹ olaraq qaldı. Onlar yalnız eyni başlıqlar altında tutulmaları artırdılar,” deyə Kawar -a sığorta satmış sığorta məsləhətçisi Punit Kochar bildirdi. Mübahisəli məbləğ 50 lakh ₹ -i keçdiyi üçün Kawar , səlahiyyəti 50 lakh ₹ -ə qədər olan kompensasiya şikayətləri ilə məhdudlaşan Sığorta Ombudsmanı na müraciət edə bilmədi. Kawar hazırda istehlakçı məhkəməsinə müraciət etmə prosesindədir. İddia ödəniş məktubları sığorta sahiblərini çaşdıra biləcək tutulmalar ehtiva edə bilər. Bu terminlərin nə anlama gəldiyini başa düşmək və qeyri-müəyyən tutulmalara etiraz etmək, istehlakçılara iddialarının necə qiymətləndirildiyini daha yaxşı başa düşməyə kömək edə bilər. Ağlabatan və adət edilmiş xərclər (R&C xərcləri) sığortaçının müəyyən bir müalicə üçün müəyyən bir yerdə standart hesab etdiyi məbləği ödəməsinə aiddir. Bu meyarı aşan hər hansı bir məbləğ rədd edilə bilər. Bu cür tutulmalar daha çox şəbəkə xaricindəki xəstəxanalarda və xəstəxana ilə sığortaçı arasında xərclərin razılaşdırılmadığı geri ödəmə iddialarında rast gəlinir. Lakin onlar nağdsız iddialarda, xüsusilə də Kawar -ın işində olduğu kimi yüksək dəyərli iddialarda da yarana bilər. “Böyük sığorta məbləğinə malik olmaq mütləq tam iddia əhatəsini təmin etmir. Sığortaçılar iddia ödənişlərini məhdudlaşdırmaq üçün tez-tez R&C bəndinə etibar edirlər,” deyə sığorta məsləhətçisi Akshay Bansal bildirdi. Mübahisə əsasən xəstəxana ilə sığortaçı arasında olsa da, sığorta sahibi nəticədə balansı ödəməli ola bilər. Sənaye mütəxəssisləri xəstəxanadan ətraflı, maddələrə ayrılmış hesab tələb etməyi məsləhət görürlər. “Mümkün olduqda, xərclərin yazılı izahatını alın. İxtisaslaşdırılmış müalicə üçün müalicə edən həkimdən və ya xəstəxanadan xərclərin standart olub-olmadığını da soruşa bilərsiniz,” deyə InsureSmart -ın təsisçisi Neeraj Khushalani bildirdi. Sığorta sahibləri həmçinin sığortaçıdan müəyyən bir xərcin ağlabatan olmadığını müəyyən etmək üçün istifadə olunan meyarı və ya məlumatları izah etməsini tələb etməlidirlər. “Bu, mübahisə Ombudsman a və ya istehlakçı məhkəməsinə çatarsa, onların işlərini daha yaxşı təqdim etmələrinə kömək edəcək,” deyə o əlavə etdi. MoU endirimi (Anlaşma Memorandumu endirimi) xəstəxana ilə sığortaçı arasında anlaşma memorandumu əsasında razılaşdırılmış xəstəxana xərclərindəki azalmadır. Bu, əsasən iki tərəf arasında razılaşdırılmış müqavilə endirimidir. Ödəniş məktubunda endirimin sığorta sahibindən geri alınmaz olduğu qeyd edilirsə, xəstəxana bu məbləği xəstəyə ötürməməlidir. Khushalani , bir xəstəxananın iddia edilən şəkildə bir xəstəyə MoU endiriminin xəstəxananın çəkdiyi bir xərc olduğunu və buna görə də endirim ödənişdə əks olunmasına baxmayaraq xəstə tərəfindən ödənilməli olduğunu söylədiyi bir hadisəni paylaşdı. “Onlara bələdiyyə korporasiyasının səhiyyə şöbəsinə məlumat verəcəyinizi deməlisiniz. Onlar bunu yenidən düşünə bilərlər,” deyə o bildirdi. Aktiv müalicə xətti yoxdur. Bu, iddiaya əhəmiyyətli dərəcədə təsir edə biləcək tutulmalar üçün başqa bir səbəbdir. Sığortaçı, aktiv müalicə göstərilmədiyi üçün xəstəxanada qalmağın bütün dövr üçün tibbi cəhətdən əsaslandırılmadığı fikrini irəli sürə bilər. “Bir çox insan sağlamlıq sığortasının xəstəliyin müalicəsini əhatə etmək üçün nəzərdə tutulduğunu anlamır. Əgər iddia qeydləri sizin əsasən diaqnostik testlər və ya müşahidə üçün qəbul edildiyinizi, heç bir aktiv müalicə göstərilmədiyini göstərirsə, iddianız təsirlənə bilər,” deyə Bansal bildirdi. Lakin, diaqnostik testlərin və ya müşahidənin olması faktı iddianı avtomatik olaraq qəbuledilməz etmir. “Xəstəxanada qalmağın tibbi zəruriliyi və sığorta şərtləri nəzərə alınmalıdır,” deyə o əlavə etdi. Eksperimental və ya tədqiqat müalicəsi. Əgər müalicə sığorta siyasətinə əsasən eksperimental və ya tədqiqat xarakterli hesab edilirsə, sığortaçı iddianı rədd edə və ya məhdudlaşdıra bilər. Bu, təhlükəsizliyi və ya effektivliyi kifayət qədər müəyyən edilməmiş, yaxud vəziyyət üçün standart tibbi təcrübə kimi qəbul edilməyən bir dərman, prosedur və ya texnologiyanı əhatə edə bilər. Məsələn, bir xəstəlik üçün təsdiq edilmiş bir dərman, effektivliyi müəyyən edilməmiş tamamilə fərqli bir vəziyyət üçün istifadə edilə bilər. Sığorta siyasətinin ifadəsinə və şəraitə görə, sığortaçı müalicəni tədqiqat xarakterli kimi təsnif edə bilər. “Əgər sığortaçı bu əsasla iddianı rədd edərsə, sığorta sahibi dəqiq istisna bəndini və sığortaçının müalicəni eksperimental və ya tədqiqat xarakterli kimi təsnif etdiyi tibbi əsası axtarmalıdır,” deyə Bansal bildirdi. İstehlak materialları. İstehlak materialları müalicə zamanı istifadə olunan və sonra atılan birdəfəlik tibbi əşyalardır. Bunlara əlcəklər, şprislər, sarğı, cərrahi lent, venadaxili dəstlər və digər birdəfəlik tibbi ləvazimatlar daxildir. Sığorta siyasətindən asılı olaraq, bu cür xərclər, əgər siyasət onları xüsusi olaraq əhatə etmirsə və ya sığorta sahibi istehlak materialları ilə bağlı əlavə seçməyibsə, ödənilməyən kimi qəbul edilə bilər. Hindistan Sığorta Tənzimləmə və İnkişaf İdarəsi (Irdai) tərəfindən verilmiş standartlaşdırılmış siyahı geniş çeşiddə qeyri-tibbi xərcləri və istehlak materiallarını əhatə edir. Lakin, sığorta sahibləri xəstəxana hesabındakı hər bir maddənin avtomatik olaraq ödənilməyən olduğunu güman etmək əvəzinə, dəqiq sığorta siyasətinin ifadəsini yoxlamalıdırlar. Sığorta məsləhətçisi Mitesh Dave , sığortaçının bir gündə bir neçə ödəniş məktubu verdiyi, hər dəfə tutulmaların məbləğini dəyişdirdiyi bir hadisəni paylaşdı. “İstehlak materialları kimi təsnif edilməməli olan maddələri müəyyən etmək üçün siyahını diqqətlə nəzərdən keçirməlisiniz,” deyə Dave bildirdi. Khushalani , sığorta sahiblərinin hər bir tutulmanın necə hesablandığını anlamaq üçün maddələrə ayrılmış xəstəxana hesabını və müvafiq daxili iş sənədlərini tələb etmələrini təklif edir. “Əgər xəstəxana bu sənədləri təqdim etməkdə istəksizdirsə, sığorta sahibi onların öz müalicələrinə aid olduğunu və onlara daxil olmaq hüququna malik olduqlarını açıq şəkildə bildirməlidir,” deyə o bildirdi. Məsuliyyət müəyyən edilə bilmədi. Bu ifadə o deməkdir ki, sığortaçı iddianı ödəmək üçün məsuliyyətinin olub-olmadığını və ya hansı dərəcədə olduğunu müəyyən etmək üçün kifayət qədər məlumata malik olmadığını bildirir. Məsələn, əgər bir xəstə sinə ağrısı ilə xəstəxanaya yerləşdirilirsə, lakin tibbi qeydlərdə yalnız ürək qiymətləndirməsi qeyd olunur və yekun diaqnoz və ya müalicə aydın şəkildə müəyyən edilmirsə, sığortaçı mövcud sənədlərin qeyri-kafi olması səbəbindən məsuliyyətin müəyyən edilə bilmədiyini deyə bilər. Sığorta sahibi sığortaçıdan məsuliyyəti müəyyən etmək üçün hansı sənədlərin lazım olduğunu soruşa və bunlar təqdim edildikdən sonra yenidən baxılmasını tələb edə bilər. Sağlamlıq siyasətləri tez-tez sığorta sahibinin haqqı olan otaq kateqoriyasını, məsələn, iki nəfərlik otaq və ya tək şəxsi otaq kimi müəyyən edir. Əgər sığorta sahibi uyğun kateqoriyadan yuxarı bir otaq seçərsə, sığortaçı siyasət şərtlərindən asılı olaraq mütənasib tutulmalar tətbiq edə bilər. Bu, təkcə otaq kirayəsi fərqinə deyil, həm də tibb bacısı, həkim və prosedur xərcləri kimi əlaqəli xərclərə də təsir edə bilər. Buna görə də, sığorta sahibləri xəstəxanaya yerləşdirilmədən əvvəl, xüsusilə yüksək dəyərli xəstəxanaya yerləşdirmələr üçün otaq kirayəsi uyğunluğunu yoxlamalıdırlar. Digər xərclər. Khushalani həmçinin xəstəxanaların xəstələrdən çarpayının yanında saxlanılan venadaxili dərman paylama stendi və həyati funksiyaları izləmə avadanlığı kimi əşyalar üçün pul tələb etdiyi halları qeyd etdi. Covid-19 -un ikinci dalğası zamanı o, xəstələrə yemək gətirmək üçün avtorikşa haqqının xəstəxana hesabına daxil edildiyi bir hadisə ilə qarşılaşdı. Bu cür xərclər diqqətlə araşdırılmalıdır. “Sığorta sahibləri xəstəxanadan hər hansı tanış olmayan xərcin izahatını tələb etməli və onun tibbi cəhətdən zəruri olub-olmadığını, müqavilə ilə razılaşdırılıb-razılaşdırılmadığını və ya siyasətə əsasən həqiqətən ödənilə bilən olub-olmadığını yoxlamalıdırlar.” İddia ödəniş məktubları sığorta sahibləri üçün şərh etmək çətin olan texniki terminlər ehtiva edə bilər. İstehlakçılar hər bir tutulmanın əsasını anlamalı, maddələrə ayrılmış xəstəxana hesabını əldə etməli və adekvat şəkildə izah edilə bilməyən və ya siyasət şərtləri ilə əlaqələndirilə bilməyən tutulmalara etiraz etməlidirlər.