Sağlamlıq sığortası sahibləri üçün əhəmiyyətli bir qərarda, istehlakçı forumu sığortaçıların, xəstəliyin əvvəlcədən mövcud olduğunu sübut edə bilmədikcə, iddianı rədd etmək üçün gözləmə müddəti maddəsini mexaniki olaraq tətbiq edə bilməyəcəyini bildirdi. Mumbai Suburban District Consumer Disputes Redressal Commission , pankreatit üçün 5 lakh ₹ dəyərində sağlamlıq sığortası iddiası ilə bağlı işdə bu qərarı qəbul etdi. Komissiya, hazırda Niva Bupa Health Insurance Co. Ltd. kimi tanınan Max Bupa Health Insurance Co. Ltd. -i yönləndirdi. Ltd.-ni, sığortaçının pankreatitə tətbiq edilən 24 aylıq xüsusi gözləmə müddətini əsas gətirərək rədd etdiyi sığorta sahibinin iddiasını ödəməyə. Qərar, sağlamlıq sığortası müştəriləri üçün vacib bir məqamı vurğulayır: sığorta siyasətində gözləmə müddəti maddəsinin olması, müəyyən edilmiş xəstəlik üçün hər iddianın avtomatik olaraq rədd edilə biləcəyi anlamına gəlmir. Sığortaçı hələ də işin şərtlərinin istisna dairəsinə düşdüyünü nümayiş etdirməli ola bilər. Rədd edilmiş 5 lakh ₹ iddiasının fonu: Vəfat etmiş sığorta sahibi Max Bupa -nın Health Companion Variant 2 siyasəti ilə sığortalanmışdı. Siyasət ilk olaraq oktyabr 2017 -ci ildə 5 lakh ₹ sığorta məbləği ilə alınmış və oktyabr 2018 -ci ildə yenilənmişdi. Onun həyat yoldaşı daha sonra istehlakçı şikayətini təqdim etdi. Sığorta sahibi qəfildən şiddətli qarın ağrısı keçirdikdən sonra xəstəxanaya yerləşdirildi və müalicə zamanı kəskin pankreatit diaqnozu qoyuldu. O, daha sonra 7 fevral 2019 -cu ildə kəskin pankreatit və çoxlu orqan çatışmazlığı səbəbindən vəfat etdi. Ailəsi Criticare Hospital -da 1.94 lakh ₹ və Lilavati Hospital -da əlavə 4.15 lakh ₹ xəstəxana xərcləri çəkdi. Siyasət nağdsız müalicə təklif etsə də, şikayətçi tibbi xərcləri qohumlarından borc alaraq ödədi, sığortaçının iddia işləndikdən sonra xərcləri geri ödəyəcəyini gözləyirdi. Ailə mart 2019 -cu ildə iki iddia təqdim etdi. Max Bupa , siyasətin 5.3-cü maddəsinə əsaslanaraq hər iki iddianı rədd etdi, bu maddə pankreatit də daxil olmaqla müəyyən xəstəliklər üçün 24 aylıq xüsusi gözləmə müddəti nəzərdə tuturdu. Sığorta sahibi siyasətin başlanmasından 24 ay tamamlanmadan əvvəl bu vəziyyəti inkişaf etdirdiyi üçün, sığortaçı iddianın gözləmə müddəti müddəası altında istisna edildiyini iddia etdi. İstehlakçı komissiyası əvvəlcədən mövcud xəstəlik məsələsini araşdırır: Komissiya gözləmə müddəti maddəsinin məqsədini araşdırdı və qeyd etdi ki, bu cür müddəalar ümumiyyətlə insanların xəstəlik artıq diaqnoz edildikdən və ya simptomlar artıq ortaya çıxdıqdan sonra sığorta almasının qarşısını almaq üçün nəzərdə tutulmuşdur, sonradan bu vəziyyət üçün iddia qaldırmaq niyyəti ilə. Lakin komissiya, sığortaçının sığorta sahibində əvvəlcədən mövcud pankreatitin olduğunu sübut etmədiyini aşkar etdi. Siyasət oktyabr 2017 -ci ildən qüvvədə idi, sığortalı isə kəskin pankreatiti yalnız yanvar 2019 -cu ildə inkişaf etdirdi. Komissiya qeyd etdi ki, heç bir tərəf siyasət alınmadan əvvəl pankreatitin mövcud olduğunu iddia etməmişdir. Daha da əhəmiyyətlisi, sığortaçı xəstəliyin siyasət başlamazdan əvvəl mövcud olduğunu göstərən dəlil təqdim edə bilmədi. Komissiya həmçinin müalicə edən həkimin pankreatitin görünən səbəbi olmayan nadir bir hal olduğu barədə rəyini nəzərə aldı. Bu, xəstəliyin əvvəlcədən məlum bir vəziyyət olmaqdansa, sığorta müddətində gözlənilmədən ortaya çıxdığı fikrini dəstəklədi. Nağdsız müalicə təminatı da şübhə altına alındı: Komissiya qarşısında duran digər bir məsələ siyasətin nağdsız imkanı idi. Siyasət nağdsız müalicəni nəzərdə tutsa da, şikayətçidən xəstəxana xərcləri üçün təxminən 6.10 lakh ₹ ödəməsi tələb olundu. Ailə, sığortaçının sonradan iddianı geri ödəyəcəyi gözləntisi ilə tibbi xərcləri ödəmək üçün borc pul aldı. Sığortaçı daha sonra gözləmə müddəti maddəsinə əsaslanaraq iddianı rədd etdi. Komissiya nəticədə rədd etmənin xidmətdə çatışmazlıq və ədalətsiz ticarət təcrübəsi olduğunu bildirdi. Qərar, sığortaçıların sağlamlıq sığortası iddiasını rədd edərkən yalnız gözləmə müddəti maddəsinin mövcudluğuna etibar edə bilməyəcəyini vurğulayır. Sığortaçının işi xəstəliyin əvvəlcədən mövcud olmasından asılı olduqda, bu mövqeyi müvafiq dəlillərlə əsaslandıra bilməlidir.