Rəsmi araşdırma nəticəsində müəyyən edilib ki, tibb bacısı Lucy Letby ilə bağlı narahatlıqlara xəstəxana rəhbərliyi və həkimlər tərəfindən vaxtında reaksiya verilsəydi, üç körpə sağ qala və yeddi digəri qoruna bilərdi. Lady Justice Thirlwall -ın rəhbərlik etdiyi ictimai araşdırma, İngiltərə nin şimal-qərbindəki Countess of Chester xəstəxanasının neonatal şöbəsində körpələri qorumaqda "tam uğursuzluq" olduğunu aşkar edib. Bir sıra sarsıdıcı nəticələrdə hakim bildirib ki, Letby şöbədən daha tez uzaqlaşdırılsaydı, iki yeni doğulmuş əkiz ölməz və beş digəri zərər görməzdi. Thirlwall bildirib ki, üçüncü körpə, iki aylıq bir qız və izaholunmaz şəkildə yıxılan iki digəri, əgər bir həkim şöbədə daha əvvəl baş verən insulin zəhərlənməsini aşkar etsəydi, qoruna bilərdi. Həmin körpələrdən biri, hazırda 11 yaşında, ömürlük beyin zədəsi alıb və 24 saatlıq baxıma ehtiyacı var. 36 yaşlı Letby , 2016-cı ilin iyun ayına qədər xəstəxanada yeddi körpənin qətlində və yeddi digər yeni doğulmuşun qətlə cəhdində təqsirli bilindikdən sonra 15 ömürlük həbs cəzası çəkir. Keçmiş neonatal tibb bacısı özünün günahsız olduğunu iddia edir və hökmlərini ləğv etmək üçün mübarizə aparır, bu hökmlər yüksək səviyyəli Mühafizəkar deputat David Davis tərəfindən "açıq ədalətsizlik" kimi təsvir edilib. Apellyasiya məhkəməsi Letby -nin hökmlərinə etiraz etmək cəhdini iki dəfə rədd edib. Potensial ədalətsizlikləri araşdıran Cinayət İşlərinə Baxış Komissiyası , işi apellyasiya məhkəməsinə geri göndərmək qərarı verməzdən əvvəl, onun adından mütəxəssislər tərəfindən təqdim edilmiş sübutlar dosyesini nəzərdən keçirir. Çərşənbə axşamı Liverpool şəhər zalında, bəzi körpələrin ailələrinin toplandığı yerdə hesabatını təqdim edən Thirlwall dedi: "Mənim hesabatım disfunksional idarəetmə və rəhbərliyi; xəstəxana rəhbərliyi ilə klinisyenlər arasında uçurumu; və mühafizənin əsaslarını anlamamağı təsvir edir. Countess of Chester xəstəxanasının neonatal şöbəsində körpələri qorumaqda tam uğursuzluq var idi. Bu, heç kimin başa düşmədiyi üçün idi ki, bir işçinin qəsdən zərər verməkdə şübhəli bilindiyi zaman mühafizə tədbirləri tələb olunur və həmkarların günahda əmin olmasına ehtiyac yoxdur." 822 səhifəlik hesabatında Thirlwall , NHS -də genişmiqyaslı dəyişikliklər – o cümlədən hər neonatal şöbədə hər çarpayıda 24 saatlıq kameraların quraşdırılması – və səhiyyə tənzimləyicisi, Care Quality Commission tərəfindən gücləndirilmiş nəzarət tövsiyə edir. Lakin, araşdırma sədri, NHS England -ın ləğvindən və hansı qurumun məsuliyyət daşıyacağı barədə az aydınlıqdan sonra nazirlərin onun tövsiyələrinə əməl edəcəyinə əmin olmadığını bildirdi. O, ardıcıl hökumətləri son 30 ildə oxşar ictimai araşdırmaların islahatlarını həyata keçirməkdə "bağışlanmaz" uğursuzluqda ittiham etdi. 2012-ci ildə universitetdən Countess of Chester xəstəxanasına qoşulan Letby , ilk dəfə 2015-ci ilin iyun ayında körpə ölümləri ilə əlaqələndirildi. Həmin ay iki həftədən az müddətdə üç yeni doğulmuş izaholunmaz şəraitdə öldü – bu, adətən neonatal şöbədə bir ildə gözlənilən saydır. Yüksək səviyyəli həkimlər sonrakı aylarda ölümlərin və ciddi hadisələrin qeyri-adi artımı ilə Letby -nin əlaqəsi barədə getdikcə daha çox narahat oldular və qorxularını rəhbərlərə bildirdilər. Lakin, araşdırma müəyyən etdi ki, yüksək səviyyəli tibb bacıları Letby ilə bağlı narahatlıqları effektiv şəkildə rədd etdilər və polisə zəng etməkdə "uzunmüddətli gecikmə" oldu. Thirlwall dedi ki, inanılmaq əvəzinə, klinisyenlər özləri Letby tərəfindən qaldırılan "təhqiramiz" şikayət prosesinin mövzusu oldular, o, nəhayət 2016-cı ilin iyul ayında neonatal şöbədən uzaqlaşdırıldı. Təxminən 400 şahiddən dəlil alan araşdırma, valideynlərin körpələrinə nə baş verdiyi və onların qəsdən zərər görməsi ilə bağlı narahatlıqlar barədə illərlə "qaranlıqda saxlandığını" aşkar etdi. Thirlwall dedi ki, bu, "qınanılacaq" idi. Yüksək səviyyəli həkimlərin narahatlıqlarına baxmayaraq, araşdırma müəyyən etdi ki, xəstəxananın risk və xəstə təhlükəsizliyi şöbəsi 2016-cı ilin iyun ayının sonuna qədər, iki əkiz oğlan gözlənilmədən öləndə heç bir tədbir görmədi. Thirlwall dedi ki, şöbə "xəstə təhlükəsizliyini artırmaq kimi əsas vəzifəsində uğursuz oldu". Araşdırma sədri xəstəxana rəhbərlərini direktorlar şurasına ölümlərin artımını azaltmaqla "fırlanma məşqi"nə nəzarət etməkdə ittiham etdi. Onun müəyyən etdiyinə görə, 2017-ci ilin aprel ayından əvvəl – izaholunmaz ölümlərin artımından təxminən iki il sonra – polisə müraciət etməmələri, xəstəxananın nüfuzunu qorumağın həkimlərin narahatlıqlarından "daha yüksək qiymətləndirildiyini" göstərirdi. Apellyasiya məhkəməsinin hakimi Thirlwall dedi ki, "əvvəlcədən tədbir görülsəydi, bəzi körpələrin xilas ediləcəyi və bəzi hücumların qarşısının alınacağı aydındır". O, qarşısı alına biləcək ölümlərin dəqiq sayının heç vaxt dəqiq bilinməyəcəyini bildirdi. Lakin, araşdırma belə nəticəyə gəldi ki, əgər Letby 2015-ci ilin oktyabr ayında – yüksək səviyyəli menecerlər narahatlıqlardan xəbərdar edildikdə – vəzifələrindən uzaqlaşdırılsaydı, o zaman O və P körpələri kimi tanınan əkiz oğlanlar 2016-cı ilin iyun ayında ölməz və daha beş körpə zərər görməzdi. Thirlwall dedi ki, əgər yüksək səviyyəli bir həkim 2015-ci ilin avqust ayında bir həftəlik körpə oğlan üçün insulin nəticəsini "nəzərə almasaydı", üç yeni doğulmuş ölməz və yeddi digəri qoruna bilərdi, Letby daha sonra onu zəhərləyərək öldürməyə cəhd etməkdə təqsirli bilindi. Letby -nin işi müasir Böyük Britaniya tarixində potensial olaraq ən ciddi ədalətsizliklərdən biri kimi beynəlxalq diqqəti cəlb etsə də, 822 səhifəlik hesabatda onun hökmləri ətrafındakı suallardan bəhs edilmir. Thirlwall keçən il Letby -nin hüquq qrupu və dörd xəstəxana rəhbərinin CCRC onun hökmlərinin təhlükəli ola biləcəyinə qərar verənə qədər araşdırmasını dayandırmaq üçün müraciətlərini rədd etdi. O, o zaman Letby -nin hərəkətlərini deyil, həmkarlarının və yüksək səviyyəli menecerlərin hərəkətlərini araşdırdığını bildirdi.