Tibb bacısı Lucy Letby tərəfindən hücuma məruz qalan bəzi körpələrin ölümlərinin və ölümə yaxın vəziyyətlərinin, mühafizə təcrübələrinə əməl edilsəydi, qarşısı alına bilərdi. Bu, onun cinayətləri ilə bağlı ictimai təhqiqatın nəticəsidir. Təhqiqatın sədri Lady Justice Thirlwall , təhqiqatının nəticəsini açıqlayarkən, nə qədər həyatın xilas edilə biləcəyini dəqiq bilməyin heç vaxt mümkün olmayacağını bildirdi. Lakin o, Countess of Chester Hospital -ın neonatal şöbəsində körpələri qorumaqda "tamamilə uğursuzluq" olduğunu aşkar etdi. Hazırda 36 yaşında olan Letby , orada yeddi körpəni öldürmüş və yeddi digərini – onlardan birini iki dəfə – öldürməyə cəhd etmişdi. Thirlwall "funksional olmayan idarəetmə və rəhbərlik" sistemini təsvir etdi. Letby 2023-cü ildə 14 ömürlük həbs cəzasına məhkum edildi və 2024-cü ildə təkrar məhkəmə prosesində orijinal münsiflər heyətinin qərar verə bilmədiyi bir cinayətə cəhd ittihamında təqsirli bilindikdən sonra daha bir cəza aldı. Thirlwall yazdı: "Əgər [Letby] -nin öldürməkdə təqsirli bilindiyi bütün körpələr neonatal şöbədəki illik ölüm sayından çıxarılsaydı, ölüm göstəriciləri 2015-ci ildə üç, 2016-cı ildə üç olardı – əvvəlki illərlə əsasən uyğun gəlirdi." O əlavə etdi: "2016-cı ilin iyul ayından bəri şöbədə 2019-cu ilin sentyabrında bir ölüm hadisəsi baş verib." 2015-ci ilin iyun ayında baş verən ilk üç ölüm (A, C və D körpələri) ölüm qrupu kimi qəbul edilmədi, baxmayaraq ki, bu, iki həftəyə cəmlənmiş illik ölüm sayı idi. 2015-ci ilin avqustunda dördüncü ölüm (E körpəsi) gözlənilməz idi və buna görə də tibb direktoru və tibb bacısı direktorunun iştirak etdiyi ciddi hadisə panel iclasında nəzərdən keçirildi – lakin bu, rəsmiyyət kimi qəbul edildi. "Təəccüblü olan odur ki, iştirak edən heç kim əvvəlki ölümlərlə əlaqə qurmadı," Thirlwall qeyd etdi. Həmin ilin avqust ayına qədər dörd ölümün ümumi sayı 2008-ci ildən bəri ən yüksək idi və ilin sonuna qədər ikiqat artacaqdı. Thirlwall aşkar etdi ki, əgər hesabatda Dr ZA kimi adı çəkilən bir həkim 2015-ci ilin avqustunda F körpəsi üçün insulin testinin nəticəsini nəzərə almasaydı, mühafizə tədbirləri görülməli idi. Hesabatda həmçinin aşkar edildi: Mühafizə tədbirləri G və H, J, K, L, M və N körpələrinə qarşı hücumların və I, O və P körpələrinin ölümlərinin qarşısını alardı. Əgər 2015-ci ilin oktyabr ayına qədər – I körpəsinin ölümündən sonra – Letby -ni şöbədən uzaqlaşdırmaqla mühafizə tədbirləri görülsəydi, O və P körpələrinin ölümlərinin, eləcə də J, K, L, M və N körpələrinə qarşı hücumların qarşısı alınardı. 2016-cı ilin fevralında Dr Ravi Jayaram K körpəsi ilə bağlı gördüklərini bildirməli idi. 2016-cı ilin mayında, icraçılarla görüşdə heç kim mühafizə məsələsini qaldırmadı – əgər qaldırsaydılar, O və P körpələrinin ölümlərinin qarşısı alınardı. Thirlwall xəstəxana rəhbərlərinin "valideynlər, müstəntiqlər və tənzimləyicilərlə dürüstlük vəzifəsini dəfələrlə yerinə yetirmədiyini" aşkar etdi. O əlavə etdi ki, onların davranışı "təkəbbürlü, bütün mühafizə prinsiplərinə zidd və ağılsız idi." Tibb direktoru Ian Harvey "nəqliyyatı idarə etməyə çalışdı" və vəziyyəti öz gördüyü kimi təqdim etdi. O, yalnız öz işini dəstəkləyən sənədlərin görünməsini təmin etdi, lazım gələrsə onları özü yazdı. Hesabatda həmçinin aşkar edildi: Tibb bacısı direktoru Alison Kelly , mühafizə rəhbəri, bir körpəyə zərər verildiyinə dair şübhə yarandıqda və başqalarının risk altında ola biləcəyini bildikdə hərəkət etməli olduğunu bilirdi – lakin etmədi. Baş icraçı direktor Tony Chambers məsləhətçilərə qarşı diktatorcasına yanaşırdı və xəstəxana şurasına icraçı təqdimatlar "fırlatma məşqi" idi. O, polisə müraciət etməkdə lazımsız gecikməyə səbəb oldu. Onun bütün niyyəti polis istintaqını dayandırmaq və ya mane olmaq idi ki, bunu demək olar ki, bir il ərzində bacardı. Hesabat, Letby ilə bağlı narahatlıqlar qaldırıldıqdan sonra xəstəxana rəhbərliyi tərəfindən sifariş edilən bir sıra daxili və xarici araşdırmaları tənqid etdi. Təcili yardım üzrə tibb bacısı direktoru Karen Rees "bütün mühakimə qabiliyyətini itirmişdi" və "düşmənçilik yanaşması"na malik idi, Thirlwall aşkar etdi. O, həmçinin şöbə müdiri Eirian Powell -ın mühakiməsinin " Letby -nin çox yaxşı tibb bacısı olması fikrindən təsirləndiyini" aşkar etdi. Körpələrin valideynləri uşaqlarına qəsdən zərər verilə biləcəyi ilə bağlı narahatlıqlar barədə "illərlə qaranlıqda saxlanıldı". Thirlwall onların müalicəsini "qınanılacaq" hesab etdi və xəstəxana rəhbərlərinin valideynləri narahat etmək riskini polisə zəng etməmək üçün əlverişli bir arqument kimi istifadə etdiyini bildirdi. Həkimlərə münasibətdə o, "heç vaxt tibb bacıları həkimlərə qarşı olmamalı idi… söhbət körpələrin təhlükəsizliyini təmin etməkdən gedirdi" dedi. Həkimlərə Speak Out Safely məlumatlandırma siyasətinin qorunması verilmədiyi və yüksək vəzifəli menecerlərin məsləhətçiləri "idarə etməyə" çalışdığı və onların General Medical Council nəzarət orqanına müraciət edilə biləcəyini təklif etdiyi aşkar edildi. Polis 2017-ci ildə xəstəxanaya çağırıldı. Thirlwall əlavə etdi ki, "heç kim bir işçinin qəsdən zərər verməkdə şübhəli bilindiyi zaman mühafizə tədbirlərinin tələb olunduğunu başa düşməmiş kimi görünür – və həmkarların günahda əmin olmasını tələb etmir." "Dünyadakı bütün mühafizə təlimatları, narahatlıqlar ifadə edilən şəxslər heç nə etməsələr, körpələrin təhlükəsizliyinə heç bir təsir göstərmir." O, "qəsdən zərər verməklə bağlı hələ də NHS -də ümumi bir protokolun olmadığını" vurğuladı. Hesabatda Letby -nin xoşuna gəlməyən idarəetmə təlimatlarına məhəl qoymadığı və menecerinə qışqırdığı aşkar edildi. O, qeydləri saxtalaşdırmışdı və onun nəzarətində olan bir körpənin öz nəcisi ilə örtülü olduğu aşkar edilmişdi. O, həmçinin dostları və həmkarları ilə münasibətlərində dəfələrlə yalan danışdığı aşkar edildi və xəstələr tərəfindən "uyğunsuz" və "qəddar" davranışına görə qeyd edildi. Təxminən 14 ay davam edən istintaqdan sonra detektivlər o zaman 28 yaşlı neonatal şöbə tibb bacısını həbs etdilər. O, istintaq müddətində üç dəfə həbs edildi və 2020-ci ilin noyabrında çoxsaylı körpə qətlləri və qətlə cəhdləri ilə ittiham olundu. Onun Manchester Crown Court -da keçirilən məhkəməsi 2022-ci ilin oktyabrında başladı və təxminən 10 ay davam etdi. Münsiflər heyəti yeddi qətl və altı qətlə cəhd ittihamı üzrə təqsirli hökm çıxardı – bir körpəni iki dəfə öldürməyə cəhd etdiyini aşkar etdi. O, iki qətlə cəhd ittihamı üzrə təqsirsiz bilindi və münsiflər heyəti digər altı ittiham üzrə qərar qəbul edə bilmədi. Letby 14 ömürlük həbs cəzasına məhkum edildi və 2024-cü ildə bir qətlə cəhdə görə təkrar məhkəmədə təqsirli bilindikdən sonra 15-ci cəzanı aldı. Thirlwall üç cilddən ibarət 1100 səhifədən çox olan hesabatında 17 tövsiyə verdi. O, neonatal şöbələrdəki beşiklərin və inkubatorların körpə monitorları ilə təchiz edilməsini və Letby -nin öldürdüyü iki körpəyə verdiyi insulinə girişin biometrik məlumatlar və ya CCTV nəzarəti ilə idarə edilməsini bildirdi. O, həmçinin "qəsdən zərər vermə şübhəsi" siyasətinin – şübhələr yarandıqda menecerlər tərəfindən atılacaq addımları müəyyən edən – yaradılmasının lazım olduğunu və NHS işçilərinin bu siyasətə və digər mühafizə təlimatlarına əməl etməyə müqavilə ilə öhdəlik götürməli olduğunu bildirdi.