Lucy Letby işi ilə bağlı ictimai araşdırma ən sərt tənqidləri Countess of Chester Hospital və onun rəhbərliyinə yönəltsə də, daha geniş NHS sistemi üçün də cavablandırılmalı böyük suallar var. Thirlwall araşdırmasının yekun hesabatında Letby -nin yeddi körpəni öldürdüyü və daha yeddi körpəni öldürməyə cəhd etdiyi neonatal şöbədə körpələrin qorunmasında "tam uğursuzluq" olduğu bildirilib. Lakin hesabatın üçdə biri İngiltərə nin səhiyyə sisteminin daha geniş roluna həsr olunub və şübhəsiz ki, bu sistemin qüsurlu olduğu aşkar edilib. 200-dən çox səhifədə araşdırma sədri Lady Justice Thirlwall səhiyyə sisteminin mədəniyyətinin necə pis qayğıya – və ya bu halda cinayətkarlığa – uzun müddət nəzarətsiz qalmasına imkan verən şərait yaratdığını izah edib. Uğursuzluqlar tənzimləmə və məşğulluq təcrübələrindən tutmuş NHS və hökumətin keçmiş dərsləri öyrənməkdə çətinlik çəkməsinə qədər hər şeyi əhatə edir. Bu, Səhiyyə Naziri Yvette Cooper -i sistemi hər səviyyədə məsuliyyətə cəlb etməkdən "çəkinməyəcəyini" deməyə vadar edib. O, araşdırmanın tövsiyələrinin həyata keçirilməsində irəliləyişləri izləmək üçün bir mərkəz yaratmağı və standartları yaxşılaşdırmaq öhdəliyinin əlaməti olaraq yeni ana və neonatal komissar vəzifəsinin yaradılmasına işarə edib. Hesabatın dərcinə cavab olaraq İcmalar Palatası na deyib: "Bu, NHS üçün dönüş nöqtəsi olmalıdır." Bəs nə dəyişməlidir? İdarəetməyə bu yanaşma həyəcan siqnalı verməyi çətinləşdirir – bu narahatlıq digər qalmaqallarla bağlı araşdırmalarda dəfələrlə təkrarlanıb. İllər ərzində bunu həll etmək üçün çoxlu təşəbbüslər olub. Son on ildə bu, hər bir NHS təşkilatının narahatlığını bildirmək istəyən işçiləri dəstəkləmək vəzifəsi olan bir "qəyyum"a sahib olduğu "Söz Demək Azadlığı" proqramı şəklini alıb. Lakin bir sıra yerlərdə təşəbbüs "formal yanaşma"ya çevrilib. Nəticə? Araşdırma bildirib ki, məlumat verənlərə qarşı "zəhərli neqativlik" davam edir və işçilər danışmaqdan çəkinirlər. Bu fikir, danışmaqda azalan inamı göstərən NHS işçi sorğusu ilə dəstəklənir. Thirlwall araşdırması bildirib ki, NHS daxilində zəif performansla mübarizə aparmaqda davamlı bir bacarıqsızlıq var. Araşdırma zamanı məlum olub ki, uğursuz menecerlər tez-tez NHS England -ın aktiv yardımı ilə reabilitasiya adlanan bir prosesdə başqa yerə köçürülürlər. Countess of Chester -in baş icraçı direktoru Tony Chambers bunu "eşşək sığınacağı" adlandırıb. Hesabatda hətta bəzi uğursuz menecerlərin necə maaş alaraq başqa yerlərə "az sual verilməklə" keçdiyi qeyd edilib, çünki NHS trastları məşğulluq məhkəmələrinin təhdidindən narahatdırlar. Araşdırma əlavə edib ki, NHS -də bir çox əla menecer olsa da, NHS -in uğursuz olanlarla necə davrandığına dair dərin dəyişikliklərə ehtiyac var. Hökumət qadağan etmə xidməti tətbiq etmək istəyir, lakin araşdırma xəbərdarlıq edib ki, sistem indiki kimi göz yummağa davam edərsə, bu xidmət zəifləyəcək. Tənzimləmə də qüsurlu hesab edilib. Care Quality Commission (CQC) 2016-cı ilin fevralında Countess of Chester -i yoxlamışdı – Letby həmin ilin iyun ayına qədər körpələrə hücum etməyə davam edirdi. Əsas məlumatlar müfəttişlərdən gizlədilsə də, tənzimləyici qurum onlara deyilənlərdən kənara baxmaq üçün kifayət qədər maraq göstərmədiyi üçün tənqid edilib. Cəmi bir il əvvəl, CQC -yə Morecambe Bay NHS Trust -da körpə ölümləri ilə bağlı başqa bir araşdırma tərəfindən daha sərt yanaşma tətbiq etməsi barədə xəbərdarlıq edilmişdi. Thirlwall araşdırması bildirib ki, zəifliklər o vaxtdan bəri davam edir. 2024-cü ildə aparılan müstəqil araşdırma CQC -nin zəif performansı aşkar etmək qabiliyyətinin o vaxta qədər pisləşdiyini xəbərdar edib. CQC 2016-cı ildə kifayət qədər araşdırma aparmadığını etiraf edən bir bəyanat yayımlayıb, lakin o vaxtdan bəri yanaşmasını gücləndirdiyini bildirib. Bu arada, tibb bacılarını tənzimləyən Nursing and Midwifery Council -a da daha maraqlı olması lazım olduğu bildirilib – o, Letby -nin palatada işləməsinə icazə verilmədiyi və polis araşdırmasının aparıldığı bir vaxtda onun qeydiyyatını yeniləmişdi. Araşdırma öz işinin bir hissəsi olaraq əvvəlki araşdırmaların dərslərinin niyə öyrənilmədiyini araşdırıb. Son 30 ildə saysız-hesabsız araşdırmalar aparılıb və minlərlə tövsiyə verilib. Lakin Thirlwall araşdırması bildirib ki, bunların əksəriyyəti həyata keçirilməyib – və həyata keçirildikdə isə çox uzun çəkib və ya irəliləyiş izlənilməyib. O, digər səbəblər arasında siyasi iradənin olmamasını və təkrarlanan struktur yenidənqurmalarının yaratdığı pozuntuları günahlandırıb. Araşdırma bunun Letby işində potensial olaraq əhəmiyyətli təsirə malik olduğunu irəli sürüb. O, tibbi ekspert sistemini qeyd edib ki, bu sistemdə müstəqil bir həkim koroner tərəfindən nəzərdən keçirilməyən ölümləri araşdırır ki, ölüm səbəbi xəstənin qayğısında iştirak edən həkim tərəfindən təsdiqlənməsin. Bu addım 2003-cü ildə Harold Shipman cinayətləri ilə bağlı araşdırma tərəfindən tövsiyə edilmiş və on il sonra Mid Staffordshire NHS Trust -dakı uğursuzluqlarla bağlı araşdırmanın bir hissəsi olaraq yenidən tələb edilmişdi. Lakin onun tətbiqi 2024-cü ilə qədər çəkib. Keçmiş səhiyyə naziri Sir Jeremy Hunt araşdırmaya bildirib ki, əgər bu sistem daha tez tətbiq edilsəydi, Countess of Chester -də bir sıra ölümlərin qarşısı alınardı.