Keçən ay 14 körpənin ölümü ilə nəticələnən Pakistan xəstəxanası yanğını ilə bağlı rəsmi araşdırma neonatal şöbə də yanğın siqnalı və suvarma sisteminin olmadığını, yanğınsöndürənlərin isə təxliyə yollarının "bağlı və ya maneəli" olduğunu bildirib. Adının açıqlanmasını istəməyən bir yanğınsöndürən BBC -yə bildirib ki, digər xilasedicilərdən İslamabad dakı Pakistan Tibb Elmləri İnstitutu (PIMS) xəstəxanasına daxil olmağın "son dərəcə çətin" olduğunu eşidib. "Qapılar bağlı idi, ona görə də içəri girmək üçün pəncərələri sındırmalı oldular. İçəri girdikdən sonra belə, palataya aparan qapılar bağlı idi." PIMS hesabat və onun nəticələri ilə bağlı şərh verməyib. Yanğınsöndürən alov söndürüldükdən sonra gəldiyini bildirib. O deyib: "Gördüklərimizi təsvir etmək mənim üçün çətin idi". "Körpələrin üzərindəki tibbi avadanlıqlar ərimiş və onların üzərinə düşmüşdü." Təqaüddə olan yüksək rütbəli dövlət qulluqçusunun rəhbərlik etdiyi istintaq komitəsinin hesabatında "sistemli və institusional uğursuzluq" aşkar edilib ki, bu da elektrik qığılcımının "fəlakətə" çevrilməsinə səbəb olub. Avqustun 26-sı səhər xəstəxanada olan bir çoxları üçün ilk xəbərdarlıq qışqırıqlar olub. Abdul Qafur anası ilə birlikdə yaxınlıqdakı palatada idi, o, yanğın başladığı barədə xəbərdarlıq edən birini eşitdikdə. O, kömək edə biləcəyini görmək üçün yuxarı qalxıb. O, BBC -yə deyib: "Bütün palata tüstü ilə dolu idi, heç nə görə bilmirdik". Dəhlizdən çəkilmiş CCTV görüntüləri yanğının nə qədər sürətlə yayıldığını göstərir. Hesabata görə, səhv bir şeyin ilk əlaməti saat 06:38-də bir tibb bacısının kömək almaq üçün palatadan qaçdığı və 20 saniyə sonra bir mühafizəçi ilə qayıtdığı zaman ortaya çıxıb. Daha sonra başqa bir tibb bacısı, Raziyə Nureen , palataya tələsərək saniyələr sonra yeganə sağ qalan körpələrdən biri ilə çıxıb. Hesabatda deyilir ki, bir dəqiqə ərzində sıx tüstü kameranı tutub. Hivsa Vəlid , onun yeni doğulmuş bacısı qızı və baldızı qonşu palatada idilər. Saatlar sonra o, BBC -yə bildirib ki, onlar yüksək səs-küy eşidiblər və sonra körpələrin yatdığı şöbədən tüstü çıxdığını görəndə bunun yanğın olduğunu başa düşüblər. "O anda nə baş verdiyini başa düşə bilmədim. Biz sadəcə aşağı düşməyə və özümüzü xilas etməyə fokuslandıq." Yanğın günü səlahiyyətlilər yanğının palatanın kondisionerindəki qığılcımdan başladığını irəli sürüblər. Hesabatda bunun həddindən artıq qızmış elektrik təchizatı kabeli səbəbindən yanğının ən ehtimal olunan mənbəyi olduğu qeyd edilir – baxmayaraq ki, elektrik qüsurunun nə olduğu hələ də aydın deyil. Yanğın daha sonra sürətlə yayılaraq plastikləri, avadanlıqları və zibil qutularını alovlandırıb. Palatadakı bir neçə körpə oksigen dəstəyində idi, lakin hesabatda deyilir ki, oksigen yanğını gücləndirsə də, onun yayılması üçün bir yol yaratdığına dair heç bir dəlil yoxdur. Kondisionerlərə texniki xidmət göstərilmişdi, lakin hesabatda bunun təhlükəsizlik yoxlaması ilə eyni olmadığı bildirilir. 2018-ci ildə xəstəxananın kondisionerlərinin dəyişdirilməsi və təkmilləşdirilməsi təsdiqlənmişdi, lakin səkkiz il sonra bu baş verməmişdi. Hesabatda bildirilir ki, işləyən tüstü detektoru, yanğın siqnalı və ya suvarma sistemi yox idi. O, şöbənin heyətinin, bir çoxu vaxtından əvvəl doğulmuş və ya "tibbi cəhətdən kövrək" olan yeni doğulmuş körpələrin palatasını necə təxliyə edəcəkləri barədə təlim keçdiyinə və ya heç vaxt məşq etdiyinə dair heç bir dəlil tapmayıb. O, həmçinin heyətin fövqəladə halda oksigen təchizatını necə təcrid edəcəyi barədə təlim keçmədiyini aşkar edib. Bir neçə nəfər xəstəxanada xaos və qarışıqlığı təsvir edib. Vəlid deyib: "Yanğınsöndürənlər və protokollar olmalı idi, lakin heç kim heç nə etmirdi". "Hər kəs sadəcə qaçırdı." Qafur bildirib ki, o, qalın tüstünü azaltmaq üçün yol tapmağa çalışan yeddi-səkkiz nəfərlik bir qrupun tərkibində olub; onlar yanğınsöndürənlər gəlməzdən əvvəl dəhlizin sonunda şüşə panelləri sındırmağa nail olublar. Hesabatda deyilir ki, təcili yardım xidmətlərinə yanğın barədə ilk başladığı vaxtdan təxminən 20 dəqiqə sonra, saat 06:54-ə qədər məlumat verilməyib. O, ilk xilasedicilərin saat 07:01-də gəldiyini bildirir. BBC -yə danışan yanğınsöndürən kimi, Qafur da xilasedicilərin xəstəxananın bəzi qapılarından keçməkdə çətinlik çəkdiyini bildirib. O zaman xəstəxananın icraçı direktoru BBC News -a bildirmişdi ki, yeni doğulmuş körpələrin palatasının qapısı bağlı deyil, lakin dövlət xəstəxanalarından körpə oğurluğu ilə bağlı əvvəlki hadisələrə görə mühafizə olunur. Hesabatda deyilir ki, "adi giriş məhdudiyyətləri təhlükəsizlik məqsədləri üçün qanuni olsa da… onlar lazım olduqda təyin olunmuş təcili yardım yollarını əlçatmaz edə bilməzlər." Hesabatda həmçinin xəstəxananın yanğın riskləri ilə bağlı əvvəlki xəbərdarlıqları aldığı aşkar edilib. Bir ay əvvəl onun tibb bacısı yataqxanasında yanğın baş vermiş, tüstü detektoru, siqnallar və ümumi yanğın hazırlığı ilə bağlı problemlər ortaya çıxmışdı. O, xəstəxananın və onun yüksək rəhbərliyinin "məlum riskləri, əvvəlki xəbərdarlıqları və təyin olunmuş vəzifələri effektiv təhlükəsizlik sisteminə çevirə bilmədiyi üçün əsas institusional məsuliyyəti daşıdığını" bildirir. Pakistan ın baş naziri araşdırmanın qısamüddətli tədbirlərinin növbəti üç ay ərzində həyata keçirilməsini və dövlət və özəl ofislərdə və binalarda yanğın təhlükəsizliyi yoxlamalarının aparılmasını əmr edib. O, həmçinin səkkiz məmuru vəzifəsindən kənarlaşdırıb və onlara qarşı cinayət işinin başlanmasını istəyib.