1. Agentliklər Phillipsin vurduğu zərəri nəzərdən qaçırıb. Araşdırma müəyyən edib ki, “əhəmiyyətli dövrlər” ərzində polis və uşaqlar nazirliyi olan Oranga Tamariki (OT) , Phillipsin yoxa çıxmazdan əvvəl və sonra vurduğu zərəri “az qiymətləndirib və ya nəzərdən qaçırıb”. Onlar vacib məlumatları müəyyən etməkdə çox ləng olublar və axtarışa çox gec başlanılıb. Araşdırmada deyilir ki, polis qəsdən “aşağı profilli yanaşma” tətbiq edib. “Bu strategiya, uşaqların rifahı ilə bağlı heç bir narahatlığın olmadığı yanlış fikrinə əsaslanmış görünür.” Araşdırma müəyyən edib ki, OT Phillipsin ilk yoxa çıxmasından sonra ana tərəfdən ailənin qaldırdığı çoxsaylı narahatlıqları rədd edərək, ailə məhkəməsinə uşaqların “tamamilə yaxşı” olduğunu və OT-nin əlavə müdaxiləsinə bəlkə də ehtiyac olmadığını bildirib. 2. Ailənin əhəmiyyətli narahatlıqları minimuma endirilib. Araşdırma müəyyən edib ki, əgər OT uşaqların anasının və digər iki bacısının əhəmiyyətli narahatlıqlarını nəzərə alsaydı, bu, onun ikinci dəfə yoxa çıxmasının “qarşısını ala bilərdi və ya çətinləşdirə bilərdi”. Bir neçə il ögey ataları Phillips ilə yaşamış bacılar, onun təcrid olunma və zərər vermə vərdişləri ilə bağlı dəfələrlə narahatlıqlarını bildiriblər. Bacılar ailə dinamikası haqqında şərh vermək üçün “unikal mövqeyə” malik idilər və “agentliyin onlarla görüşməməsi təəssüf doğurur”. Ms Smith adlandırılan uşaqların anası OT-yə Phillipsin ona qarşı nəzarətçi davranışları barədə məlumat vermişdi. Araşdırma müəyyən edib ki, OT Phillips ikinci dəfə yoxa çıxmazdan əvvəl onun narahatlıqlarını dinləməyib. O, həmçinin polisə Phillipsin yoxa çıxmazdan altı ay əvvəl “hər yerdə” çoxsaylı odlu silah saxladığını bildirib. Polis “fonunda olan uşaq mübahisəsi” səbəbindən onun etibarlılığını şübhə altına alıb və iddialarına cavab verməyib. 3. Phillipsin psixi vəziyyəti və inancları kifayət qədər ciddi qəbul edilməyib. Polis Phillipsin ilk yoxa çıxmasını araşdırarkən onun haqqında hərtərəfli profil hazırlayıb. Onun spirt istehlakı onları narahat edib və evi “çox çirkli” olub. Onlar onun nəzarətçi və yaşamaq üçün çətin bir insan olduğu qənaətinə gəliblər. Phillipsə yaxın bir şəxs narahat idi ki, əgər o, küncə sıxışdırılsa, “zorakı” olacaq. Başqa bir şəxs polisə onun hökumət agentliklərini, “yəni uşaqlarını ondan almağa cəhd edə biləcək hər kəsi” sevmədiyini bildirib. Phillips peyvənd əleyhinə fikirlərə malik idi və ailəsinə demişdi ki, əgər başqa bir Covid karantini olsa, o və uşaqlar “sadəcə yoxa çıxacaqlar”. Onun ikinci yoxa çıxmasından əvvəl, 2021-ci il polis hesabatında deyilirdi ki, Phillips Ms Smithin uşaqlara girişini əngəlləmək üçün “onları gizlətməklə uşaqların rifahını riskə atmağa hazır idi”. Onun odlu silah lisenziyası dayandırılıb və polis onun psixi sağlamlıq dəstəyi almasını istəyib. Lakin araşdırma polisin bu dəstəyi araşdırdığına və ya təmin etdiyinə dair heç bir dəlil görməyib. Araşdırma müəyyən edib ki, polis OT ilə məlumatları adekvat şəkildə paylaşmayıb və OT psixi sağlamlıq narahatlıqlarını daha diqqətlə nəzərdən keçirməli idi. İkisi arasında daha yaxşı ünsiyyət Phillipsin ikinci dəfə yoxa çıxmasının “qarşısını ala bilərdi və yəqin ki, çətinləşdirərdi”. 4. İctimai müşahidə əldən verilmiş fürsət. 2023-cü ilin mayında Marokopa yaxınlığında, Phillipsin ailə təsərrüfatına yaxın yaşayan bir qadın polisə bir kişinin onun evinə yaxınlaşaraq avtomobilini işə salmaq üçün kömək istədiyini bildirib. O, Phillipsin profilinə uyğun bir kişini təsvir edib və “onun çox uzun müddət duş almamış biri kimi qoxduğunu” deyib. O, avtomobilində uşaqları görüb və gecikmə ilə polisə zəng edib. Bir polis bölməsi göndərilib, lakin gəlməzdən əvvəl başqa bir hadisəyə yönləndirilib. Araşdırma polisin müşahidə yerinə və ya qadının evinə baş çəkməyə cəhd etdiyinə dair heç bir dəlil tapmayıb. Polis bu məlumatı 10 gün sonra araşdırıb. 5. Səlahiyyətli orqanlar bütün tövsiyələri qəbul edir. Araşdırma doqquz tövsiyə verib, o cümlədən agentlikləri, xüsusilə uşaq təhlükəsizliyi ilə bağlı hallarda daha yaxşı ünsiyyət qurmağa və keçmiş həyat yoldaşları tərəfindən qaldırılan silah təhlükəsizliyi narahatlıqlarının “dərhal həll edilməsini” təmin etməyə çağırıb. Sosial inkişaf naziri Louise Upston Phillipsin uşaqlarından üzr istəyərək deyib: “Agentliklərimiz sizi qorumaq üçün bütün praktik addımları atmadı.” Hökumət 41 tapıntını və doqquz tövsiyəni qəbul edib. Polis komissarı Richard Chambers bildirib ki, ünsiyyətdə “boşluqlar olduğu aydın idi” və polisin araşdırmalarına daha əvvəl daha çox resurs ayırması lazım idi. Oranga Tamariki -nin baş icraçı direktoru Amanda Malu hesabatın “dəhşətli oxunuş” olduğunu deyib. O bildirib ki, agentlik dərhal yoxlamalarını və prosedurlarını gücləndirir.