Altı ay əvvəl, 65 yaşlı təqaüdçü Surekha Panicker (adı dəyişdirilib) Kerala dan, şok içində diaqnozuna – 2-ci mərhələ döş xərçənginə baxırdı. Onun ailəsi yox idi və yığılmış pulları məhdud idi. Müalicə planı hazırlamaq üçün aparıcı özəl xəstəxanada onkoloqa müraciət etdi. Onlar immunoterapiya, xüsusilə Roche -un Phesgo inyeksiyasını seçdilər ki, bu da 1 200 mq-lıq flakonun ilk yükləmə dozası üçün 5 lakh rupi, sonrakı dozalar üçün isə 2 lakh rupidən çox xərc tələb edəcəkdi. Ona Roche -un xəstələrə yardım proqramı çərçivəsində “birini al, birini pulsuz əldə et” təklifi edildi – bir dövrə üçün ödəniş edirsən, növbəti pulsuz olur. Ona səkkiz dövrə təyin edilmişdi. İki dövrədən sonra Panicker ağır bakterial infeksiya inkişaf etdirdi və müalicəni dayandırıb əməliyyata getməli oldu. Fasilə səbəbindən pulsuz təklif qüvvədən düşdü. O, infeksiyanın müalicəsi, əməliyyat, immunoterapiyanın bütün sonrakı dövrələri və digər xəstəxana xərcləri üçün öz cibindən 35 lakh rupidən çox ödəyib. Onun vəsaitləri demək olar ki, tükənib. Panicker başqa bir müalicə kursu üçün necə ödəniş edəcəyini bilmir. Həmçinin oxuyun: NPPA 137 xərçəng dərmanının ticarət marjalarını 30%-lə məhdudlaşdırır, yenidən işlənmiş qiymətlər 9 noyabrdan qüvvəyə minir. “Ərim iyirmi il əvvəl vəfat etdi. Övladlarım və yaxın qohumlarım yoxdur. Yığılmış pullarımı immunoterapiyaya sərf etdim ki, bu mənə ən azı 10 il qazandıracaq” deyir. “Müalicəni davam etdirməli olsam, necə öhdəsindən gələcəyimi bilmirəm”, – Panicker deyir. Bu, təkcə Panicker in çətinliyi deyil. Hindistan da milyonlarla xərçəng xəstəsi həm xəstəliyin, həm də dəhşətli dərəcədə bahalı müalicənin ikiqat yükünü daşımalı olur. İFLASDAN BİR RESEPT UZAQLIQDA Xərçəng dərmanlarının yüksək qiyməti Ali Məhkəmə nin onların qiymətlərindəki kütləvi artımı tənqid etməsindən sonra ictimaiyyətin diqqət mərkəzindədir. Hakim Vikram Nath və Sandeep Mehta dan ibarət heyət, vəkil Kishan Chand Jain və pediatr cərrah Sanjay Kulshrestha tərəfindən verilmiş iki ərizəyə baxarkən, pərakəndə satıcılar tərəfindən 2 700 rupiyə alınan dərmanların xəstələrə 27 000 rupiyə satıldığını bildirdi. Onlar bunu “günorta oğurluğu” adlandırdılar. Heyətin qəzəbi insanlarda əks-səda doğurur. Hər il 1,5 milyon xərçəng hadisəsinin aşkar edildiyi bir ölkədə diaqnoz çox vaxt uzun və ağrılı maliyyə çətinliklərinə səbəb olur. Xəstələr bank hesablarını boşaldır, yığılmış pullarını xərcləyir və hətta bu ümidverici, lakin həddindən artıq bahalı yeni dərmanları əldə etmək üçün torpaqlarını satırlar. Hindistan həyat qurtaran dərmanları əhalisi üçün necə əlçatan edə bilmədi? Mumbay da yerləşən bir onkoloq vəziyyətin acınacaqlı olduğunu deyir. “İnsanlar iflasdan yalnız bir resept uzaqlıqdadır”, – o deyir. Xəstələrin ədalətli qiymət mexanizmi, xəstəxana şəbəkələri tərəfindən birgə təchizat planı və effektiv sığorta və ödəniş sistemi olmadığı təqdirdə heç bir ümidi yoxdur, o, anonimlik şərti ilə bildirir. Lakin istisnalar da var. Mumbay dakı Tata Memorial Centre dərmanları danışıqlar yolu ilə, maksimum pərakəndə satış qiymətindən ( MRP ) xeyli aşağı qiymətlərlə təmin edir ki, bu da onları xəstələri üçün daha ucuz edir. 2023-cü ildə Dünya Səhiyyə Təşkilatı Bülleteni ndə dərc olunan aparıcı onkoloqların araşdırması göstərdi ki, 250-dən çox xərçəng mərkəzini birləşdirən Milli Xərçəng Şəbəkəsi tərəfindən 40 dərmanın birgə təchizatı MRP ilə müqayisədə 13,2 milyard rupi qənaətə səbəb olub. Qənaət 23%-dən 99%-ə qədər dəyişirdi. MÜALİCƏ XƏRCLƏRİ Aparıcı özəl xəstəxanalar tibbi oğurluq etdikləri ilə razılaşmırlar. Onlar deyirlər ki, dərmanın pərakəndə satış qiymətinə əlavə olaraq, xəstəxana hesabına tətbiqetmə, obyektin istifadəsi, saxlama, təlim və sərf olunan materialların xərcləri daxildir. Max Healthcare Institute -un sədri və idarəedici direktoru Abhay Soi deyir ki, sonda xəstəxana sadəcə bir venadaxili maye torbası satmır. “Xəstəxana inyeksiya tətbiq edir. Bunun üçün xüsusi təlim, xüsusi saxlama tələbi, dərmanın tətbiqi və sonra düzgün biotibbi tullantı prosesləri vasitəsilə utilizasiya var. Bütün bir dəyər zənciri mövcuddur”, – o deyir. Həmçinin oxuyun: Ali Məhkəmə hökuməti dərman qiymətləri ilə bağlı sorğu-sual edir, niyə həddin yalnız xərçəng əleyhinə dərmanlarla məhdudlaşdırıldığını soruşur. Xəstəxanaların minlərlə fərdi hesablaşma maddəsi var, marjalar məhsul və xidmətlər arasında dəyişir, o deyir. “Bəzilərinin marjası olmayacaq, bəzilərinin isə olacaq. Nəticədə, bu, 8-9% xalis mənfəətə çevrilir”, – Soi deyir. O, xəstəxana gəlirliliyinin sektorun kapital intensivliyi və davamlı investisiya tələbləri fonunda nəzərdən keçirilməli olduğunu bildirir. “Avadanlıqlarınız tamamilə amortizasiya olunur. Bütün avadanlığı hər 10 ildən bir dəyişdirirsiniz. Nəticədə, yenidən investisiya etməlisiniz”, – o deyir. İxtisaslaşmış xərçəng xəstəxana qrupu HCG Enterprises -ın təsisçisi BS Ajai Kumar , Soi nin fikrini dəstəkləyir. O deyir ki, Hindistan ın ABŞ kimi bir çox Qərb ölkələrinə nisbətən daha aşağı qiymətə yüksək keyfiyyətli xərçəng müalicəsi təmin etdiyini anlamaq vacibdir. Özəl xəstəxanalar, o əlavə edir, sadəcə fərdi dərmanın qiymət artımı ilə deyil, göstərilən xidmətin keyfiyyəti və nəticələri ilə müqayisədə ümumi müalicə xərcləri ilə qiymətləndirilməlidir. QİYMƏT ARTIMLARINI QEYD EDİN Lakin səhiyyə fəalları xəstəxanaların şəffaflıqdan məhrum olduğunu qeyd edirlər. Onlar soruşurlar: əczaçılıq istehsalçılarından paylama zəncirlərinə və səhiyyə təminatçılarına qədər qiymət artımları zənciri nədir? Ali Məhkəmə nin tənqidinə cavab olaraq, hökumət Dərmanlar (Qiymətlərə Nəzarət) Sərəncamı nda və ya DPCO -da qeyd olunmayan, planlaşdırılmamış xərçəng dərmanları üçün ticarət marjalarına hədd qoymağı təklif edib. Marjanın MRP -nin 30%-i ilə məhdudlaşdırılması təklif olunur. Bu o deməkdir ki, 700 rupiyə alınan dərman 1 000 rupidən baha satıla bilməz. Hökumət bildirir ki, bu addım qiymətləri 70%-ə qədər aşağı sala bilər və xəstələrə illik 2 500 crore rupi qənaət etməyə kömək edə bilər. Lakin vətəndaş cəmiyyəti və xəstə hüquqlarını müdafiə edən qruplar bu müdaxilənin təsirinə əmin deyillər. Həkimlər də daxil olmaqla bir neçə maraqlı tərəf ET -ə bildirib ki, daha böyük problem həll olunmamış qalır və bir sıra dərmanlar, xüsusilə patentli dərmanlar hələ də həddindən artıq bahadır. Bir səhiyyə fəalı deyir: “ MNC -lərin xəstələrə yardım proqramları, yaxşı niyyətli olsa da, adekvat deyil”. Ali məhkəməyə ərizə verən Jain deyir: “Yüksək baza qiymətləri, kəskin xəstəxana qiymət artımları və təchizat xərclərinin məhdud açıqlanması problemin əsas səbəbidir”. Jain in ərizəsində iddia edilir ki, hökumətin ədalətli qiymət mağazaları olan Jan Aushadhi Scheme vasitəsilə satılan bəzi xərçəng dərmanlarının qiymətləri ilə digər pərakəndə mağazalardakı qiymətlər arasında böyük fərq var. 50 mq-lıq doxorubicin inyeksiyası flakonu Jan Aushadhi -də 250 rupiyə, eyni dərmanın digər pərakəndə mağazalardakı ilk üç markasının orta qiyməti isə 1 230 rupidir – bu, 390%-dən çox artım deməkdir. 1 000 mq-lıq gemcitabine flakonu Jan Aushadhi -də 631 rupiyə, digər mağazalarda isə 6 412 rupiyə satılır – bu, 916% artım deməkdir. Jain deyir ki, dərmanlar üçün ticarət marjası çap olunmuş MRP -nin faizi kimi deyil, faktiki zavod qiyməti və ya alış qiyməti əsasında hesablanmalıdır. Hökumət tərəfindən təklif olunan yeni ticarət marjası həddi altında 700 rupiyə alınan dərmanın MRP -si 1 000 rupi ola bilər. Lakin bu 300 rupilik artım hələ də alış qiymətinin təxminən 43%-ni təşkil edir. FƏRQLİ PROBLEMLƏR Ekspertlər deyirlər ki, təklif olunan 30% marja həddi müstəsna dərəcədə yüksək qiymət artımları olan dərmanlara təsir edəcək. Lakin bu, flakonu 1,5-2 lakh rupi, bir zolaq həbi isə on minlərlə rupi olan patentli xərçəng dərmanlarına az təsir göstərəcək, çünki onların qiymətləri qiymət artımları ilə yüksəlmir. Çoxmillətli şirkətlər patentli dərmanlarını bir sıra amillərə əsaslanaraq təmin edirlər – ölkənin əhalisi və gözlənilən tələbat, beynəlxalq istinad qiymətləri, adambaşına düşən gəlir və ölkənin ödəmə və ya alış qabiliyyəti. “Patentli dərmanlar üçün marja həddi işləmir. Generik dərmanlar vəziyyətində isə tənzimləmə hər dərmana təsir etməyə bilər”, – sərfəli səhiyyə uğrunda mübarizə aparan xəstələr və fəallar şəbəkəsi olan Dərmanlara və Müalicələrə Çıxış üzrə İşçi Qrupu nun həmsədri KM Gopakumar deyir. O, həddindən artıq xəstəxana səviyyəsindəki qiymət artımları ilə patentli dərmanların yüksək qiyməti arasında aydın fərq qoyulmalı olduğunu bildirir. Bu iki problem fərqli tənzimləyici müdaxilələr tələb edə bilər. Gopakumar döş xərçəngi dərmanı ribociclib -in yüksək qiyməti ilə bağlı ictimai maraq kəsb edən məhkəmə işini misal gətirir. Hökumət 2019-cu ildə 42 xərçəng dərmanının qiymətlərini tənzimləməzdən əvvəl bir aylıq müalicə 78 000 rupiyə başa gəlirdi. Ribociclib -in qiyməti düşüb, lakin 66 000 rupi ilə hələ də əlçatmazdır. MRP -NİN VERGİLƏNMƏSİ Milli ictimai səhiyyə şəbəkəsi olan Jan Swasthya Abhiyan -ın həmsədri Abhay Shukla da qiymət artımlarının məhdud təsir göstərəcəyini deyir. O, bütün xərçəng dərmanlarının planlaşdırılmış qiymət nəzarəti çərçivəsinə daxil edilməli olduğunu bildirir. “Dərman qiymətləri şişirdilmiş bazar qiymətləri ilə deyil, istehsal xərcləri ilə müəyyən edilməlidir”, – o deyir. “Tənzimləyicilər əvvəlcə dərmanın istehsal xərcini müəyyən etməli və istehsalçıların tələb etdiyi qiymətlərə etibar etmək əvəzinə, bunu ağlabatan qiymətin müəyyən edilməsi üçün əsas götürməlidirlər”. Bu, asan olmaya bilər. Qlobal dərman firmaları yeni innovasiyalarını mövcud müalicə variantları üzərində müqayisəli faydalar və milyardlarla dollara başa gələn tədqiqat xərcləri əsasında qiymətləndirirlər. Shukla deyir ki, əczaçılıq şirkətləri tez-tez şişirdilmiş MRP -lər çap edir və xəstəxanalara əhəmiyyətli endirimlər təklif edir, xəstəxanalar isə dərmanı xəstələrə çap olunmuş qiymətə satırlar. “ MRP -nin özü şişirdilmişdirsə, təkcə xəstəxanaların marjalarına nəzarət problemi həll etmir”, – o deyir. Bundan əlavə, o deyir ki, DPCO dərman bazarının yalnız kiçik bir hissəsini əhatə edir, əhəmiyyətli bir hissəsini – bir çox yüksək qiymətli, həyat qurtaran dərmanlar daxil olmaqla – birbaşa qiymət tənzimləməsi və ya tavanından kənarda qoyur. Hökumət məlumatlarına görə, DPCO -ya daxil olan planlaşdırılmış dərmanlar əczaçılıq bazarının yalnız 17%-ni və ya 43 683 crore rupi təşkil edir, planlaşdırılmamış dərmanlar isə 2 15 294 crore rupi və ya bazarın 83%-ni təşkil edir ki, bu da 2 58 977 crore rupi olaraq qiymətləndirilir. Planlaşdırılmamış dərmanların istehsalçıları başlanğıc qiymətini müəyyən edə bilərlər, lakin sonrakı artımlar illik 10%-dən çox ola bilməz. Ali məhkəmə Mərkəz i qiymət nəzarətini seçilmiş xərçəng dərmanları ilə məhdudlaşdırması ilə bağlı sorğu-sual edərək, niyə digər dərmanlar üçün oxşar tədbirlərin nəzərdən keçirilmədiyini soruşub. Jain hesab edir ki, qiymət endiriminin daha geniş planlaşdırılmamış bazara şamil edilməsi xəstələrə illik təxminən 1 lakh crore rupi qənaət edə bilər. “Mənfəət qazancçılıq demək olmamalıdır”, – o deyir. Mübahisə genişlənib, hətta xəstəxanalar və tibbi sığorta şirkətləri də ödəniş dərəcələri üzərində mübahisə edirlər. Aparıcı sığortaçılar xəstəxana qiymətlərinin və müalicə protokollarının daha çox standartlaşdırılması üçün tənzimləyici mexanizm tələb edirlər. Aditya Birla Health Insurance -ın baş icraçı direktoru Mayank Bathwal deyir: “Bizdə səhiyyə tənzimləyicisi yoxdur, çünki bu, dövlət mövzusudur. Səhiyyə xidmətlərinin və qiymətlərinin müəyyən normalar çərçivəsində tənzimlənməsi üçün bir mexanizm olmalıdır ki, investisiya edən hər kəs ədalətli gəlir əldə etsin, lakin ən əsası, istehlakçılara sərfəli səhiyyə xidmətləri təmin edilsin”. Ali Məhkəmə sərfəli xərçəng müalicəsi ilə bağlı çox ehtiyac duyulan bir müzakirəyə start verib. Lakin Panicker kimi xəstələrin gözləmə müddəti məhduddur. Onlara tezliklə imkanlarına uyğun müalicə lazımdır. Remissiyanın qiyməti dəhşətli borc olmamalıdır.