Dr. Charlie Cherian onillərini Kerala ştatının Pathanamthitta rayonundakı kiçik Malakkara şəhərində St Thomas Xəstəxanasını qurmağa sərf edib. İndi o, növbəti onilliyin bütün bunları məhv edə biləcəyindən qorxur. Bu, onun etdiyi hər hansı bir hərəkətə görə deyil, sahəyə onun təsəvvür edə biləcəyindən daha çox pulla daxil olan yeni investorlar qrupuna görədir. Cherian deyir: “Bu sahədəki tanınmış investorlar bizi sıxışdırıb çıxaracaqlar”. “Həkimə məxsus xəstəxana olaraq, bu, əlverişli idi. Lakin texnologiyanın inkişafı ilə belə bir xəstəxananı idarə etmək çətindir, çünki texnologiya çoxlu sərmayə tələb edir.” O, dayanır. “Dörd il ərzində qabaqcıl ultrasəs aparatı demək olar ki, 50 lakh rupi yə başa gələcək. Buna uyğunlaşmaq bizim üçün çox çətin olacaq.” Özəl kapitalın Kerala səhiyyə bazarına olan iştahı son vaxtlar güclənib. KKR və Blackstone daxil olmaqla fondlar cəmi üç il ərzində ştatdakı xəstəxanaların alınmasına birlikdə demək olar ki, 1 milyard dollar sərmayə qoyublar – bu sürət kiçik, müstəqil operatorları çətin vəziyyətdə qoyub. Onlar yaxın zamanda dayanmayacaqlar. Hindistanın xəstəxana sektorunda özəl kapitalın idarə etdiyi konsolidasiya sürətləndikcə, bu fondlar ştatdakı bir çox çoxsahəli xəstəxanalarla potensial satınalmalar üçün əlaqə saxlayıblar, müzakirələrlə tanış olan şəxslərin sözlərinə görə. Məhz burada səhiyyə xidmətləri ilə məşhur olan bir ştatda bir çoxlarını bürüyən gərginlik yaranır. Özəl kapitalın pul dalğası Keralanın səhiyyə landşaftını yenidən formalaşdırır. Ştatdakı xəstəxanalarda pay alan qlobal investisiya firmaları, xroniki xəstəliklərin artan halları, yaşlanan əhali və NRI tərəfindən dəstəklənən xərclərin səhiyyəni çox gəlirli bir işə çevirəcəyinə mərc edirlər. Lakin kapital axını Keralanın müstəqil, həkimlər tərəfindən idarə olunan xəstəxanalarına təzyiqi də artırır, onların bir çoxu indi texnologiya, genişlənmə və mütəxəssis baxımına aqressiv şəkildə xərcləyə bilən korporativ zəncirlərlə rəqabət aparmaqda çətinlik çəkir. Özəl kapitalın Keralanı necə yenidən formalaşdıracağı, Hindistanın qalan hissəsinin səhiyyə xərcləri və çatdırılması üçün bir plan, eləcə də bir xəbərdarlıq rolunu oynayacaq. DİAQNOZ: NARAHATLIQ. Kerala artıq Hindistan səhiyyəsində qəribə bir mövqe tutur: ölkədə ən yaxşı sağlamlıq nəticələrinə və ən yüksək tibbi xərclərə malik bir ştatdır. Milli Nümunə Tədqiqatının 79-cu Turu, 2022-23 -ə görə, hər ev təsərrüfatı üçün xəstəxanaya yerləşdirmə xərcləri kənd yerlərində demək olar ki, 9,000 rupi , şəhər yerlərində isə 10,000 rupi təşkil edir ki, bu da milli ortalamanın iki qatıdır. Hökumət tərəfindən idarə olunan səhiyyə müəssisələrinin yaxşı şəbəkəsinə baxmayaraq, ştat hökumətinin məlumatlarına görə, xəstəxanaya yerləşdirmələrin demək olar ki, 63% -i özəl xəstəxanalar tərəfindən həyata keçirilir, ambulator xidmətlərin dörddə üçü də özəl əllərdədir. Təəssüf ki, tələbat azalmayacaq. Keralanın 2024-cü il Ölüm Səbəbinin Tibbi Sertifikatlaşdırılması hesabatı göstərir ki, xərçəng və diabet kimi qeyri-infeksion xəstəliklər tibbi cəhətdən təsdiqlənmiş bütün ölümlərin təxminən 94% -ni təşkil edir. Qan dövranı sistemi xəstəlikləri – ürək və qan damarlarına təsir edən vəziyyətlər – ölümlərin təxminən 27% -ni təşkil edir, bunu 18% ilə endokrin və metabolik pozğunluqlar izləyir. Ölümlərin 41% -dən çoxu 70 yaş və yuxarı şəxslər arasında baş verir. Thiruvananthapuram Hökumət Tibb Kollecinin icma təbabəti professoru Dr. Althaf Ali deyir: “Bunlar PE fondlarının baxdığı rəqəmlərdir.” Yüksək savadlılıq səviyyəsi, güclü sağlamlıq məlumatlılığı və tibbi xidmət üçün evə pul göndərən diasporası ilə Kerala , böyük metropolislərdən sonra ən məntiqi təyinat yeri oldu. Veda Corporate Advisors -ın MD-si Rajan VP deyir: “Nəticədə, hər şey tələbatdan asılıdır, insanlar ödəməyə hazır olduqca.” “Buradakı xəstələrin əksəriyyəti NRI -lər tərəfindən dəstəklənir.” Kerala -da yerləşən sahibkar Robin Alex Panicker , PE kapitalını cəlb edən iki qüvvəyə işarə edir. O deyir: “ Kerala cəmiyyəti daha çox sərəncamda olan gəlirlə zənginləşir.” “Əsas bir amil var – ştatın Covid -i idarə etməsi ona etibarlılıq qazandırıb.” “İndiyə qədər səhiyyə keyfiyyətdən ödün vermədən əlverişli olaraq qalıb.” NÖVBƏTİ SƏRHƏD. Kerala , Hindistan səhiyyəsinə onillik özəl kapital mərcinin ən son və bəlkə də ən əhəmiyyətli fəslidir. Məntiq həmişə sadə olub: geniş, sığortasız əhali, dövlət səhiyyə infrastrukturuna xroniki olaraq az sərmayə qoyulması və keyfiyyətli xidmət üçün getdikcə daha çox ödəməyə hazır olan yüksələn orta sinif. Dəyişən miqyas və sürətdir. Apollo Hospitals Enterprise 1996-cı ildə siyahıya alındıqda, Hindistan səhiyyəsinin bir iş ola biləcəyi fikrini irəli sürdü. 2010-cu illərin sonlarına doğru özəl kapital bu fikri mənimsədi. Fondlar sabit pul axınları və IPO və ya strateji satış yolu ilə çıxış vədi ilə cəlb olunaraq xəstəxana zəncirlərində – Manipal Hospitals , Fortis – paylar əldə etməyə başladılar. Bain and Company və Indian Venture and Alternate Capital Association tərəfindən hazırlanan India PE Report 2021 -ə görə, 2015-2020-ci illər arasında səhiyyə Hindistanda PE sərmayəsi üçün əsas sektorlardan birinə çevrildi, ümumi sövdələşmələr bir neçə milyard dollara çatdı. Pandemiya bunu sürətləndirdi. Bu, həmçinin dövlət səhiyyə infrastrukturunun boşluğunu üzə çıxardı, xəstələri özəl müəssisələrə yönəltdi və investorlara xəstəxanaların, hətta böhran zamanı belə, resessiyaya davamlı olduğunu xatırlatdı. Kapital axını başladı. Qlobal olaraq 760 milyard dollardan çox aktivləri idarə edən KKR , 2025-ci ildə HCG Oncology -də nəzarət payını əldə etdi. 1 trilyon dollardan çox idarə olunan aktivləri ilə dünyanın ən böyük alternativ aktiv meneceri olan Blackstone , CARE Hospitals və KIMSHEALTH -i idarə edən Quality Care India tərəfindən dəstəklənən Cənubi Hindistan boyunca bir xəstəxana portfeli qurmuşdur və 2024-cü ildə razılaşdırılmış Aster DM Healthcare ilə təklif olunan birləşmənin bir hissəsidir. Panicker deyir ki, iqtisadiyyat sadədir: “Xəstəxanalar üçün əməliyyat xərcləri artır. Kiçik və ya böyük olmasından asılı olmayaraq, tibbi cihazlar kimi infrastruktur xərclərinin böyük bir hissəsi də artır.” Bu, bu fondlar üçün bazarı genişləndirmək üçün daha çox stimul yaratmışdır. OYUN PLANI: AL, GENİŞLƏNDİR, ÇIX. PE fondlarının Hindistan xəstəxanalarında necə fəaliyyət göstərmə mexanizmləri demək olar ki, proqnozlaşdırıla bilən hala gəlib, baxmayaraq ki, onları icra edən insanlar bunu dəyər yaratma kimi təsvir etməyə üstünlük verirlər. KKR -ə məxsus HCG -nin baş icraçı direktoru Manish Mattoo deyir: “Onlar tələb-təklif uyğunsuzluğunu görürlər.” “Və onu doldurmaq üçün hərəkət edirlər.” Giriş nöqtələri dəyişir. Bəzi fondlar güclü regional markalara, lakin məhdud kapitala malik orta ölçülü xəstəxana zəncirlərində əksəriyyət paylarını əldə edirlər. Digərləri daha böyük şəbəkələrdə azlıq mövqelərini tutur, genişlənmə üçün güc təmin edirlər. Nəticə adətən eyni olur: aqressiv çarpayı əlavələri, onkologiya və ürək xəstəlikləri kimi yüksək marjlı ixtisaslara sərmayə qoyulması, əməliyyat səmərəliliyinin artırılması və nəticədə IPO və ya daha böyük strateji oyunçuya satış yolu ilə çıxış. Rajan deyir: “Onlar ya daha böyük bir zəncirlə birləşəcəklər, ya da 400-500 crore rupi toplayacaqlar, paylarını azaldacaqlar və nəticədə satacaqlar.” “Çıxış həmişə əsas məqamdır.” Sürət, PE mülkiyyətini nəsillər boyu Hindistan səhiyyəsini müəyyən edən təşəbbüskar tərəfindən idarə olunan xəstəxanalardan ayıran şeydir. Mattoo deyir: “Bir təşəbbüskarın daha uzun müddətdə edəcəyini, PE bir neçə ildə etmək istəyir.” “Fərq miqyas və sürətdir.” Keralanın giriş nöqtəsi 2023-cü ilin sonlarında, Blackstone və TPG tərəfindən dəstəklənən Quality Care India -nın Thiruvananthapuram -da yerləşən KIMSHEALTH -i əldə etmək üçün təxminən 400 milyon dollar sərmayə qoyması ilə gəldi. Blackstone əməliyyata təxminən 300 milyon dollar sərmayə qoydu, ABŞ -da yerləşən TPG isə təxminən 100 milyon dollar töhfə verdi. Sonra KKR , Max Healthcare -dən çıxışından beş qat gəlir əldə etdikdən sonra, 2024-cü ilin iyulunda Şimali Kerala -da yerləşən Baby Memorial Hospital (BMH) -da 70% pay əldə etdi. O vaxtdan bəri, BMH Thodupuzha -da 350 çarpayılıq Chazhikattu Multi-Speciality Hospital -ı ələ keçirdi, Kozhikode -də Meitra Hospital -da pay əldə etdi, Vellore -də Naruvi Hospitals -da mövqe tutdu və Chennai -də 300 çarpayılıq bir müəssisənin təməlini qoydu. Bu ilin əvvəlində KKR BMH -ə təxminən 210 milyon dollar daha sərmayə qoydu. BMH həmçinin Hyderabad -da yerləşən Star Hospitals -da nəzarət payını əldə etdi. Onun sədri KG Alexander keçən il yerli bir qəzetə bildirmişdi ki, zəncir Cənubi Hindistanı əhatə edərək Karnataka , Andhra Pradesh və Telangana boyunca genişlənmək istəyir. Bunun yaratdığı rəqabət təzyiqi özünü gücləndirir. Bir bazarda bir xəstəxana PE maliyyəsi aldıqda və genişlənməyə başladıqda, digərləri də bunu axtarmağa məcbur olurlar. Mattoo deyir: “Bu, bu gün cərrahi robotlar kimidir.” “Bir xəstəxana birini əldə edir və birdən bu, hər kəs üçün bərabərlik nöqtəsinə çevrilir. PE genişlənməsinin səbəbi budur.” HCG üçün dərhal prioritet daxilidir. O deyir: “Əvvəlcə təşkilat daxilindən pul yaratmalıyıq.” “Səmərəliliyi artırmalı, pul yığımını yaxşılaşdırmalı və sonra bunu genişlənməyə sərmayə qoymalıyıq.” BÖYÜK NARAHATLIQ: MÜALİCƏ XƏRCİ. Hər kəs bu optimizmi bölüşmür. Ali deyir: “Onlar heç bir şəkildə insanların sağlamlığına əhəmiyyət vermirlər.” “Onlar sərmayə qoyan və daha yüksək gəlir gözləyən fond menecerləridir. Onlar ştatın xəstəlik məlumatlarına, insanların nə ilə xəstələndiyinə, dövlət səhiyyə infrastrukturunun nə qədər qeyri-kafi olduğuna baxırlar və bir fürsət görürlər.” Ali iddia edir ki, bu fürsətin insan xərcləri hesablaşma dərəcələrindən daha dərindir. O, Journal of the American Medical Association (JAMA) -da 2023-cü ildə dərc olunan, 2009-2019-cu illər arasında ABŞ -da xəstəxanaların özəl kapital tərəfindən alınmasını araşdıran bir araşdırmaya işarə edir. Tədqiqat, ABŞ -da yerləşən sığorta proqramı Medicare -dən sığorta iddiaları məlumatlarından istifadə edərək, 51 özəl kapital tərəfindən alınmış xəstəxanada 6.6 lakh xəstəxanaya yerləşdirmə ilə bağlı sığorta iddialarından alınan məlumatları təhlil etdi və onları 259 uyğun qeyri- PE tərəfindən alınmış xəstəxanada 41.6 lakh xəstəxanaya yerləşdirmə məlumatları ilə müqayisə etdi. Tədqiqat, PE tərəfindən alınmadan sonra xəstəxanada əldə edilmiş vəziyyətlərdə, o cümlədən xəstə düşmələri və qan axını infeksiyalarında 25.4% artım olduğunu aşkar etdi, hətta xəstə əhalisi daha gənc və daha az imkansız olsa belə. Xəstəxanada ölüm nisbəti qısa bir azalma göstərdi ki, bu da 30 gün ərzində tamamilə yox oldu, ehtimal ki, yaxşılaşdırılmış qayğıdan daha çox artan xəstə köçürmələrinin nəticəsi idi. Tənqidçilər, mexanizmin təzyiq olduğunu irəli sürürlər – xərclərə, işçilərə, həkimlərə. Ali deyir: “Onlar işçi qüvvəsini azaldacaqlar.” “10-20 illik təcrübəsi olan tibb bacıları daha çox pul tələb edir, buna görə də onlar gedirlər.” “Həkimlərin hədəfləri olacaq. Bir cərrahın 50 işi olacaq və hətta əməliyyata ehtiyacı olduğu şübhə edilən bir xəstə də bu təzyiqə görə əməliyyat olunacaq.” Keçmiş baş nazir Pinarayi Vijayan bu ilin əvvəlində özəl xəstəxanalarda tibbi inflyasiya ilə bağlı narahatlıqlarını vurğulamışdı. Həmçinin daha sakit bir narahatlıq var, Cherian bunu demək olar ki, təsadüfən qeyd edir. O deyir: “Daha böyük xəstəxana zəncirləri hətta hökumət sxemlərini də qəbul etmirlər.” Xaricdən NRI pulu olmayan xəstələr üçün bu boşluq əhəmiyyətlidir. Ali deyir: “Hökumətin bu yükün hamısının özəl əllərə düşməməsi üçün kifayət qədər iş görüb-görmədiyi barədə dürüst bir söhbət etməliyik.” Blackstone və KKR ET -nin sorğularına cavab vermədilər. GƏLƏCƏK ÜÇÜN MÜBARİZƏ. Cherian üçün söhbət daha dərhaldır. Maşınlar daha bahalı olur. Zəncirlər böyüyür. Və onların arxasındakı fondlar yaxşı kapitallaşdırılıb və nə istədikləri barədə çox aydındırlar. Onun həyatı tamamilə praktikası ilə keçib. O qeyd edir ki, heç vaxt xarici tətilə getməyib və ən uzaq səyahəti Bengaluru -ya olub, hətta bu da sırf iş üçün idi. Bu, atalarının onilliklər boyu gecə-gündüz işlədiyini görən öz uşaqlarını tibb sahəsini davam etdirməkdən çəkindirən yorucu bir həyat tempidir. Buna baxmayaraq, şəxsi itkilərə və korporativ hücuma baxmayaraq, Cherian PE axınına qarşı mübarizə aparmaqda qərarlıdır. St Thomas Xəstəxanası ehtirasla qurulmuş bir layihədir və o, özəl kapitalın yavaşlamayacağını real olaraq düşünsə də, geri çəkilmir. “Biz sadəcə bununla necə yaşayacağımızı tapmalıyıq.”